PLANOS MÉDICOS

O sistema privado – composto de operadoras de planos e seguros
de saúde, hospitais, laboratórios, clínicas, centros médicos,
médicos, dentistas e outros profissionais e entidades

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Os Planos e Seguros
de saúde e suas funções

O Setor Privado
Você sabe o que significa Saúde Suplementar?
Preste bastante atenção, porque este serviço é procurado
por um número cada vez maior de brasileiros.

 

Proteção do Beneficiário
Sua função mais relevante é a proteção do beneficiário. Na medida em que aliviam
os impactos financeiros de eventos sobre os quais nem sempre temos controle
– como doenças ou acidentes –, e gerenciam e absorvem para si os riscos de
seus beneficiários, os planos e seguros de saúde funcionam como mecanismos de
proteção social, cobrindo desde pequenas a grandes perdas. No caso da saúde,
essas perdas podem ser significativas:

 

Os planos e seguros de saúde possibilitam a transferência e gestão eficiente
de riscos. É por meio do plano e do seguro de saúde que os
beneficiários podem transferir para as operadoras as consequências econômicas
negativas dos riscos aos quais estão submetidos diariamente. Estas administram as
mensalidades recebidas sob de acordo com a racionalidade do mutualismo, para
poder garantir sempre a cobertura dos seus beneficiários. Na medida em que centralizam
e se especializam neste tipo de operação, conseguem fazê-lo de forma
mais sustentável (custo-efetividade com foco no tratamento), minimizando seus
custos – o que é diretamente proporcional à suavização do prêmio e eventual reajuste.
Em outras palavras: seria muito mais complicado se as pessoas tivessem que
administrar seus próprios riscos individualmente.

Quem é quem no setor privado
A Saúde Suplementar reúne os serviços prestados por
operadoras de saúde, assim classificadas:
Seguradora Especializada em Saúde
Medicina de Grupo
Odontologia de Grupo
Cooperativa Médica
Cooperativa Odontológica
Autogestão
Filantropia
Administradora de Benefícios

O serviço de assistência à saúde é um pacto
que une consumidores e prestadores de
serviços. A cooperação é fundamental para
a realização de todos os interesses. O uso
desnecessário ou excessivo atinge a todos nós.
O gestor do plano de assistência à saúde tem
sua responsabilidade de assegurar o acesso,
qualidade e eficiência do uso, mas ela não pode substituir a sua.

Como o segmento se organiza

As operadoras remuneram os serviços de saúde, oferecidos
por médicos, laboratórios, clínicas, hospitais, centros
médicos e outros agentes. À exceção das seguradoras
especializadas em saúde, as operadoras também podem
prestar serviços assistenciais diretamente.
Consultas, exames, internações, cirurgias e tratamentos
clínicos são serviços remunerados com as mensalidades
pagas por beneficiários dos planos de saúde que
formam as carteiras de clientes.

 

Cada plano ou seguro de saúde oferecido aos consumidores pelas operadoras –
são varias empresas com beneficiários em atuação no país – se diferencia
por aspectos apresentados e pactuados com o futuro beneficiário, no momento
da contratação. São eles:


Área geográfica coberta
Cobertura de rede de serviços escolhida
Padrão de conforto
Carências a serem cumpridas

Perguntas frequentes

O que é uma operadora de plano de saúde?


Operadora de plano de saúde é a pessoa jurídica que opera plano privado
de assistência à saúde. Operar planos de saúde signifi ca colocar à
disposição para venda e administrar esses planos.




Quais os tipos de operadoras que oferecem planos e seguros de
saúde?


O setor de saúde suplementar é formado por empresas de medicina
de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas,
fi lantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de
grupo e administradoras de benefícios.




Quais os tipos de planos de saúde existentes no Brasil?


Quais os tipos de planos de saúde existentes no Brasil?
As opções de planos de saúde no País são de acordo com os tipos de coberturas
oferecidas. As coberturas são segmentadas em ambulatorial, hospitalar com ou sem
obstetrícia e odontológica. As coberturas mínimas para cada uma dessas segmentações
é defi nida pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”.




O que é plano coletivo empresarial?


Os planos coletivos empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos ou formatados para uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Caso haja previsão contratual podem ser ainda incluídos os sócios e administradores da pessoa jurídica, os seus demitidos sem justa causa
e aposentados que foram vinculados à pessoa jurídica e participavam do pagamento
da mensalidade, os agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores
aprendizes. Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratualmente,
o grupo familiar do benefi ciário titular




Quais os tipos de produtos oferecidos para microempresas?


As operadoras têm lançado produtos voltados para consumidores diferenciados,
considerando as necessidades e o perfi l de utilização de cada público. Nos últimos
anos, com a estabilidade econômica, a procura por esses produtos vem crescendo.




Há diferença entre as coberturas de cada tipo de plano?


O rol mínimo de cobertura dos planos de saúde é determinado pela ANS, de acordo
com a segmentação assistencial (ambulatorial ou hospitalar, com ou sem obstetrícia,
odontológica). Além disso, as operadoras poderão acrescentar coberturas adicionais
que também servirão para diferenciar os produtos. Essa lista é válida para os planos
contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida
também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles
que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.




O que é carência?


A carência é o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início
da cobertura contratada. Durante esse período, o benefi ciário só tem direito a atendimento
nos casos de acidente pessoal, após 24 horas da vigência do contrato. Nos
casos de urgência e emergência, caso o benefi ciário esteja no período de carência,
está garantido o atendimento nas primeiras 12 horas de pronto-socorro. As carências
máximas permitidas são: 24 horas para acidente pessoal, 180 dias para os demais casos
e 300 dias para parto à termo. A maioria das operadoras, a seu critério, estabelece
prazos inferiores de carência (por exemplo, consulta em 30 dias).




O que são Doenças e Lesões Preexistentes (DLP)?


São as doenças ou lesões que o benefi ciário ou seu responsável legal saiba ser portador
no momento da contratação do plano. O benefi ciário pode ser portador de uma
doença que tenha sido adquirida antes da contratação, entretanto, ela somente será
considerada preexistente se o benefi ciário ou seu responsável já sabia da sua existência
na data da contratação. Por lei, sabendo da existência de qualquer lesão ou doença
preexistente, o benefi ciário é obrigado a informar no momento em que preenche
a Declaração de Saúde, junto com a proposta de contratação do plano de saúde.




O que é reembolso?


É a restituição ao benefi ciário ou seu responsável legal, dos valores gastos com despesas
assistenciais, quando este utilizar a rede de livre escolha. O benefi ciário somente
poderá dispor do reembolso quando o contrato previr a sua utilização ou nos
casos previstos na legislação. O seguro-saúde, obrigatoriamente, deverá oferecê-lo
como alternativa para a prestação de serviços. Existem também as situações de urgência
e emergência previstas na Lei e os casos em que a operadora não dispuser de
rede contratada que ofereça o atendimento coberto no contrato.




O que é coparticipação e franquia?


Opção contratual, na qual o consumidor assume parte do custeio das despesas. Na
coparticipação, o segurado paga à operadora por ocasião da realização de procedimento.
Já no caso da franquia, é pago ao prestador no ato da utilização do serviço.




Pode haver diferença entre os preços dos planos?


Sim, os preços dos planos de saúde variam de acordo com a cobertura defi nida no
produto (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica) e com o
tipo de rede oferecida. Além disso, a ANS estabeleceu faixas etárias para variação dos
preços.




O que o benefi ciário deve fazer para cancelar o contrato de plano de saúde?


Nos planos individuais e familiares, o titular pode cancelar o contrato a qualquer tempo,
por qualquer motivo (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do
Código Civil). Deve seguir as regras de rescisão que estão em seu contrato. No caso
de um contrato coletivo, a responsabilidade do cancelamento é da estipulante ou da
operadora. As condições de rescisão devem constar no contrato. Para exercer o direito
de cancelar o contrato, uma das partes deverá enviar prévia notifi cação à outra
parte com antecedência mínima de 60 dias.





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Projeções apontam que, em 2025, o setor privado será
responsável pelo atendimento de aproximadamente 80,0 milhões
de pessoas em todo o país. O bom funcionamento desse sistema
e sua sustentabilidade no futuro dependerão de seus gestores,
de políticas governamentais e do uso adequado dos recursos
médicos pelos maiores interessados: beneficiários dos planos
e seguros de saúde.

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