PORTFOLIO DE PLANOS DE SAÚDE PARA EMPRESAS

Informações importantes para contratar
e usar bem seu plano de saúde

O que é uma operadora de plano de saúde?
Operadora de plano de saúde é a pessoa jurídica que opera plano privado
de assistência à saúde. Operar planos de saúde significa colocar à
disposição para venda e administrar esses planos.


Quais os tipos de operadoras que oferecem planos e seguros de saúde?
O setor de saúde suplementar é formado por empresas de medicina
de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas,
filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de
grupo e administradoras de benefícios.


O que é plano de saúde?
É um contrato individual ou coletivo que garante a prestação de serviços
médicos e odontológicos para assistência à saúde por tempo indeterminado
e sem teto máximo, conforme contratado pelo beneficiário
ou empresa. Os planos de saúde no Brasil são regulamentados pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que é seguro-saúde?
É o plano de saúde comercializado por uma seguradora especializada
em saúde. Esse plano se diferencia dos demais por oferecer a possibilidade
do reembolso das despesas que o beneficiário tiver na rede de
sua livre escolha. O seguro-saúde também pode oferecer uma rede de
prestadores de serviços ao beneficiário.

O que é plano coletivo empresarial?
Os planos coletivos empresariais são aqueles contratados por pessoas jurídicas, constituídos
ou formatados para uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por
relação empregatícia ou estatutária. Caso haja previsão contratual podem ser ainda incluídos
os sócios e administradores da pessoa jurídica, os seus demitidos sem justa causa
e aposentados que foram vinculados à pessoa jurídica e participavam do pagamento
da mensalidade, os agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores
aprendizes. Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratualmente,
o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo,
até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro.


Quais os tipos de produtos oferecidos para microempresas?
As operadoras têm lançado produtos voltados para consumidores diferenciados,
considerando as necessidades e o perfil de utilização de cada público. Nos últimos
anos, com a estabilidade econômica, a procura por esses produtos vem crescendo.


O que é estipulante?
É a pessoa jurídica que contrata o plano coletivo empresarial ou por adesão, ficando
investida dos poderes de representação do grupo de beneficiários e responsável
pelo pagamento das mensalidades.


O que é beneficiário/segurado?
É a pessoa física que tem direito às coberturas previstas no contrato do plano de saúde.
Pode ser o titular ou o dependente. No caso do plano individual, o beneficiário titular
é o contratante e responsável pelo pagamento das mensalidades. No plano coletivo,
ele é o responsável pelo vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano de saúde.

O que é plano ambulatorial?
O plano ambulatorial garante a cobertura de consultas, exames complementares,
procedimentos e cirurgias realizadas em consultório/ambulatório. Não cobre as internações
clínicas ou cirúrgicas, e nem o parto. As coberturas mínimas deste plano
são estabelecidas pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”.


O que é plano hospitalar?
É o plano que cobre as despesas com as internações clínicas e cirúrgicas, bem como
os exames e procedimentos realizados no decorrer da internação, desde que estejam
contemplados no rol de procedimentos ou no contrato. Não dá direito a consultas,
exames e procedimentos realizados em ambulatório. Alguns procedimentos considerados
especiais pela ANS, embora realizados fora do ambiente hospitalar, são de
cobertura obrigatória (por exemplo: hemodiálises, diálises, radiologia intervencionista,
quimioterapia oncológica, etc.). As coberturas mínimas deste plano são estabelecidas
pela ANS no “rol de procedimentos e eventos em saúde”.

O que é plano odontológico?
É o plano que inclui a cobertura de consultas odontológicas, exames complementares
e procedimentos e cirurgias odontológicas realizados no consultório ou ambulatório.
As coberturas mínimas deste plano são estabelecidas pela ANS.


Esses tipos de planos de saúde podem ser oferecidos de forma combinada?
As segmentações assistenciais podem ser oferecidas isoladas ou combinadas e resultam em opções de cobertura:
• Ambulatorial;
• Hospitalar com obstetrícia;
• Odontológico;
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial;
• Ambulatorial + Odontológico;
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico;
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico;

Há diferença entre as coberturas de cada tipo de plano?
O rol mínimo de cobertura dos planos de saúde é determinado pela ANS, de acordo
com a segmentação assistencial (ambulatorial ou hospitalar, com ou sem obstetrícia,
odontológica). Além disso, as operadoras poderão acrescentar coberturas adicionais
que também servirão para diferenciar os produtos. Essa lista é válida para os planos
contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida
também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles
que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.


O que é carência?
A carência é o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início
da cobertura contratada. Durante esse período, o beneficiário só tem direito a atendimento
nos casos de acidente pessoal, após 24 horas da vigência do contrato. Nos
casos de urgência e emergência, caso o beneficiário esteja no período de carência,
está garantido o atendimento nas primeiras 12 horas de pronto-socorro. As carências
máximas permitidas são: 24 horas para acidente pessoal, 180 dias para os demais casos
e 300 dias para parto à termo. A maioria das operadoras, a seu critério, estabelece
prazos inferiores de carência (por exemplo, consulta em 30 dias).


O que são Doenças e Lesões Preexistentes (DLP)?
São as doenças ou lesões que o beneficiário ou seu responsável legal saiba ser portador
no momento da contratação do plano. O beneficiário pode ser portador de uma
doença que tenha sido adquirida antes da contratação, entretanto, ela somente será
considerada preexistente se o beneficiário ou seu responsável já sabia da sua existência
na data da contratação. Por lei, sabendo da existência de qualquer lesão ou doença
preexistente, o beneficiário é obrigado a informar no momento em que preenche
a Declaração de Saúde, junto com a proposta de contratação do plano de saúde.

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia
(unidades de tratamento intensivo), e procedimentos de alta complexidade
(hemodiálise, cateterismo, etc.), se vinculados à doença preexistente por um prazo
máximo de até 24 meses de vigência do plano.

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